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福祉用具・福祉用具相談お問い合わせフォーム

下記の福祉用具相談お問合せフォームに必要事項をご記入のうえ、送信してください。センター相談員より、ご希望の方法
(電話、FAX、メール)にて対応させていただきます。

氏名(必須)   
相談者との関係(必須)    本人  家族 親類 知人 在宅福祉関係者
  建築関係者
  その他 
年齢    18〜39歳 40〜64歳 65〜79歳 80歳以上
性別    男性  女性
介護保険   
センターからの連絡方法 
(必須) 
  TEL (連絡が取れる時間帯:
  FAX   メール ※選択した連絡方法のみご記入ください。
電話番号   
FAX   
メールアドレス 
相談内容(困っていること) 
(必須) 
アイデア商品の紹介など